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支原体肺炎太捣蛋？阿奇霉素3停4能否管用？

时间：2017-11-07 06:05:07 来源：作者：点击：

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）的重要病原之一。肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占住院儿童 CAP 的 10%～40%，是儿科医师广泛关注的问题。

1. MPP 的临床表现有哪些？

呼吸系统主要表现为发热和咳嗽，病初大多呈现阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续 2 周甚至更长。婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难，年长儿肺部湿啰音出现相对较晚。

其他系统表现包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等临床表现。皮肤黏膜损伤常见，斑丘疹多见，重症可表现类似 Steven Johnson 综合征。黏膜损伤常累及口腔、结膜和泌尿道，表现为水疱、糜烂和溃疡。心血管受累多为心肌损害。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见。其他还有诸如吉兰-巴雷综合征、肾小球肾炎等。

2. MPP 的影像学表现是什么？

MPP 早期肺部体征不明显，临床如怀疑 MPP 应及时进行胸部 X 线检查，主要表现为 4 种类型：

• 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；

• 与病毒性肺炎类似的间质性改变；

• 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；

• 单纯的肺门淋巴结肿大型。

婴幼儿多表现为间质性病变或散在斑片状阴影，年长则以实变及胸腔积液多见。CT 检查有助于与肺结核等相鉴别。部分 MPP 可表现为坏死性肺炎。

3. MPP 的如何治疗？

MPP 一般治疗和对症治疗同儿童 CAP，普通 MPP 采用大环内酯类抗菌药物治疗，耐大环内酯类药物者可以考虑其他抗菌药物，RMPP 和重症 MPP 可能需要糖皮质激素及支气管镜治疗。

大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童 MPP 的首选抗菌药物。

阿奇霉素用法：10 mg/（kg*d）qd，轻症 3d 为 1 个疗程，重症可连用 5～7d，4d 后可重复第 2 个疗程，但对于婴儿，阿奇霉素的使用，尤其是静脉制剂的使用要慎重。（笔者注：王教授同时指出，部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷，缺乏足够的证据支持，同时，如果患者病情较重，盲目停药也是欠妥的。笔者对此表示严重同意！）

红霉素用法：10～15 mg/（kg*次），q12 h，疗程 10～14d。

4. 临床常见的问题有哪些？

（1）重症 MPP 及难治 MPP 的诊断

在一般 MPP 临床表现（高热、顽固性剧烈咳嗽、肺部体征少）基础上若出现以下表现之一诊断为重症 MPP：

• 坏死性肺炎表现

• 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液

• 影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍

• 合并闭塞性支气管炎

• 合并全身炎症反应综合征

• 起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳

（2）难治 MPP 的形成机制

• 支原体感染的负荷量较大

• 过强的炎症和细胞免疫反应

• 支原体的耐药

• 混合感染因素

（3）MP 感染的实验室检查

• MP 的分离培养是诊断 MP 感染的最可靠的方法，但阳性率低，费时。

• MP-IgM：双份血清（间隔 2 周）恢复期抗体滴度上升 4 倍或下降至原来的 1/4 或 MP-IgM 抗体滴度持续>1:160；MP-Ab-IgG 检测可作回顾性诊断，无早期诊断价值

• PCR 技术具有高度特异性和一定的敏感性，发病 1～2 天内可确诊，与 MP-IgM 同时检测可提高阳性检出率。

（4）全身炎症反应综合征（SIRS）处理

• 糖皮质激素：可阻止炎症及免疫反应过程中的炎症介质作用，减少过度炎症反应对组织的损伤。

• 静脉用免疫球蛋白（IVIG）：可以拮抗各种炎症介质的致炎作用，调节过度的免疫反应。

（5）耐大环内酯类药物的 MP-MPP

• MP 对作用于细胞壁的β内酰胺类和万古霉素类呈固有耐药，而对干扰核糖体蛋白质合成的抗菌药物敏感。MP 对四环素、大环内酯和氟喹诺酮的耐药均属获得性耐药。

• 对于大环内酯抗生素治疗 72 h 仍无明显改善，应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能。治疗 7d 仍持续发热，经大环内酯和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的，建议换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。

• 非大环内酯类药物，如四环素类、喹诺酮类对于 MP 保持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类仅用于 8 岁以上患儿，喹诺酮类不用于 18 岁以下，在临床实际中低年龄儿童需考虑病情和不良反应之间的权衡，并对家属做好相应解释。

（6）常见的并发症

• 肺内并发症：闭塞性细支气管炎、支气管扩张、坏死性肺炎/肺脓肿、肺栓塞。

• 肺外并发症：以心血管、消化系统及血液系统症状最为常见，神经系统损害最危重。

总结：（1）阿奇霉素的用 3 停 4 ：部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷，缺乏足够的证据支持，同时，如果患者病情较重，盲目停药也是欠妥的。（2）喹诺酮类和四环素类儿童禁用的问题：非大环内酯类药物，如四环素类、喹诺酮类对于 MP 保持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类仅用于 8 岁以上患儿，喹诺酮类不用于 18 岁以下。如果患儿治疗 7d 仍持续发热，经大环内酯和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的，可与家属沟通，平衡病情和不良反应，再决定是否换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。

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